La cheville

La cheville est une articulation complexe, qui fait le lien entre la jambe et le pied et qui permet la propulsion. Elle est constituée de l’extrémité inférieure du tibia, de la fibula et du talus.

Cette articulation fonctionne comme une « mortaise », entourée de ligaments :

• le ligament collatéral médial (LCM) bien épais, solide, en 2 faisceaux (superficiel/profond).
• le ligament collatéral latéral (LCL) en 3 faisceaux (antérieur/moyen/postérieur), plus fragile et fréquemment étiré ou rompu en cas d’entorse.
• les ligaments tibio-fibulaires inférieurs (LTFI) en 2 faisceaux (antérieur/postérieur) font partie de la syndesmose et peuvent également rompus lors des entorses de cheville.

La stabilité de la cheville est le résultat d’une intégrité entre les os, les ligaments et les muscles.

Source : Atlas d'anatomie humaine, Frank H. Netter, Elsevier Masson, 2019

Plus de 10 000 entorses de la cheville surviennent chaque jour en France. C’est un vrai problème de santé publique dans la vie professionnelle et quotidienne mais aussi pour la reprise des activités sportives.

Aujourd’hui, on considère qu’à la suite d’une première entorse de la cheville, 50% des patients auront des séquelles : douleur résiduelle, instabilité chronique, raideur, arthrose à long terme.

On parle d’entorse grave lorsqu’un ligament est rompu au minimum.

Dans la grande majorité des cas, une première entorse de la cheville est traitée médicalement avec une immobilisation (dont la durée dépend de la gravité) par une botte de marche pour faire cicatriser les ligaments puis de la kinésithérapie rapidement afin de drainer l’œdème, récupérer les mobilités articulaires, travailler la stabilisation de la cheville par la proprioception et le renforcement musculaire notamment les fibulaires.

En cas de mauvaise cicatrisation des ligaments, la cheville peut se tordre à nouveau. Il s'agit de nouvelles entorses, à répétition, au sport voire même dans la vie quotidienne : on parle d'instabilité chronique de la cheville.

"Il n'est pas normal de se tordre la cheville..."

A partir de la 2ème entorse, il est nécessaire de réaliser un bilan d'imagerie précis (IRM ou Arthroscanner) et un chirurgien spécialisé peut être consulté pour un avis.

L’objectif est d’obtenir une cheville stable, de reprendre les activités sportives, professionnelles et de la vie quotidienne sans gêne. Une cheville stabilisée évitera la dégradation du cartilage et une évolution vers l’arthrose.

Elle est pratiquée sous arthroscopie ou à ciel ouvert en fonction des lésions et de la technique chirurgicale choisie en consultation. La chirurgie concerne principalement les ruptures des ligaments collatéraux latéraux (LCL) : le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) et/ou le ligament calcanéo-fibulaire (LCF).

Il peut s’agir d’une d’une reconstruction ligamentaire ou d’une retente ligamentaire.

La chirurgie dure environ une heure et se pratique la majorité du temps en ambulatoire.

Après l'intervention :

L’appui est habituellement autorisé AVEC une botte de marche dès le soir de la chirurgie.

La conduite automobile peut être reprise à partir de 45 jours post opératoire.

Le sport est repris très progressivement en accord avec le kiné, le médecin du sport et le chirurgien à partir de 45 jours pour un objectif de reprise de tous les sports entre 6 et 8 mois.

Les complications non exhaustives peuvent être :

• l’infection
• la douleur qui est un phénomène habituel mais dont l’intensité est propre à chacun
• l’hématome et l’œdème
• la raideur
• l'algodystrophie et les douleurs résiduelles
• la récidive d’entorses qui est de l’ordre de 10 à 20%

Voici un exemple de reconstruction anatomique des ligaments latéraux de la cheville sous arthroscopie

L'arthroscopie de cheville est devenue une technique chirurgicale fréquente dans les pathologies articulaires ligamentaires ou post traumatiques depuis les années 2000. Elle se pratique en ambulatoire pour nettoyer l'articulation, libérer les tissus et retrouver de la mobilité.

Elle est fréquemment utilisée pour traiter l'instabilité de la cheville, reconstruire les ligaments, prendre en charge les lésions cartilagineuses de type LODA (lésion ostéochondrale du dome de l'astragale).

Exemple de conflit antérieur osseux limitant la flexion dorsale

L’instabilité chronique de la cheville survient chez environ 25% des patients à la suite d’une entorse. Il s’agit de rupture du ligament collatéral latéral (LCL) principalement le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) +/- associé au ligament calcanéo-fibulaire (LCF).

Les symptômes les plus fréquents sont :

• entorses ou "torsions" de cheville à répétitions
• sensation d’instabilité, de cheville qui "part et revient", de "clac-clac"
• appréhension, cheville qui « lâche », qui se dérobe, qui se tord
• gonflements / douleurs peuvent être associés

L’instabilité chronique de la cheville peut entraîner un arrêt des sports habituels et un retentissement important dans la vie quotidienne. Son évolution naturelle est une dégradation du cartilage vers une arthrose dont les douleurs peuvent être importantes et invalidantes.

Il existe une solution chirurgicale adaptée devant une instabilité chronique de la cheville :

--> la reconstruction ligamentaire sous arthroscopie ou à ciel ouvert

Les fibulaires sont les deux tendons en arrière de la malléole externe: le court fibulaire et le long fibulaire.

2 choses sont à différencier :

• la pathologie aigüe: la luxation des fibulaires à la suite d’un traumatisme. Un seul ou les deux tendons deviennent instables et se luxent en avant de la malléole externe. La solution est quasiment toujours chirurgicale et consiste en une reconstruction/réinsertion de sa gaine.

• la pathologie chronique : la tendinopathie fissuraire. C’est l’usure du tendon qui se déchire progressivement dans le sens de ses fibres et qui s’épaissit. Le traitement prend en charge à la fois les facteurs favorisants éventuels mais aussi la suture direct du tendon abimé.

En cas d’entorses à répétitions, de sensations d’instabilité, d’appréhension ou de douleurs persistantes 3 mois après une première entorse.

En cas d'instabilité chronique de la cheville. 

Avant reconstruction : ruptures LTFA+LCF   

 

Après reconstruction : greffe de LTFA+LCF

 

L'entorse de la syndesmose de la cheville se caractérise par une rupture des ligaments tibio-fibulaires inférieurs (LTFI) : antérieur et/ou postérieur. Le diagnostic se fait sur une radiographie, une échographie ou une IRM.

Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical lorsqu'il existe un écart en interne appelé "diastasis".

Exemples de diastasis interne corrigé par la chirurgie

La rupture du tendon d’Achille est une pathologie fréquente chez le sportif de tout âge et de tout niveau. Comme relaté dans la mythologie grecque et la guerre de Troie, le tendon d’Achille est une zone de faiblesse.

Les symptômes sont : claquement audible, douleur immédiate, impotence fonctionnelle relative.

Le diagnostic est simple avec l’examen clinique.

Le traitement est chirurgical dans la grande majorité des cas et consiste en une suture directe des deux extrémités. Les suites sont marquées par une immobilisation de 45 jours.

La convalescence est longue. La récupération est lente. Le résultat final est visible entre 12 et 18 mois.